日本冶金工業健康保険組合

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届出・申請書一覧

事業所関係

保険証

給付

書式(PDF) 書式(ワード/エクセル) 記入例
傷病手当金(付加金)支給申請書(A4)   記入例
健康保険特定疾病療養受領証交付申請書(A4) 健康保険特定疾病療養受領証交付申請書(A4)  
療養費支給申請書(立替払)(A4)   記入例(立替払)
記入例(生血)
領収(診療)明細書[医科外来](A4)
領収(診療)明細書[医科入院](A4)
領収(診療)明細書[歯科](A4)
領収(調剤)明細書[調剤](A4)
   
療養費支給申請書(治療用装具)(A4)
治療用装具 写真貼付台紙 (A4)
  記入例(治療用装具)
記入例(小児治療用眼鏡)
療養費支給申請書(はり・きゅう用)(A4)   記入例
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)(A4)   記入例
海外療養費支給申請書(A4)
様式A[医科](A4)
様式B[医科](A4)
様式C[歯科](A4)
国際疾病分類表
  記入例(海外療養費)
第三者の行為による傷病届(A4)
事故発生状況報告書(A4)
同意書(A4)
治療終了報告書(A4)
   
限度額適用認定申請書(A4) 限度額適用認定申請書(A4) 記入例
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(A4) 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(A4)  
高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書(A4) 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書(A4)  
移送承認申請書・移送届(A4)
  • ※医師の証明を受けて提出し、事前に当組合の承認を受けてください。
  記入例
移送費支給申請書(A4)   記入例

退職・介護

扶養

慶弔

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