立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき
海外で病気やけがをしたとき
入転院をするのに歩けないとき

立て替え払いをしたとき

療養費の支給対象事由	申請に必要な書類
急病のため、マイナ保険証等を持たずに受診したとき	療養費支給申請書（立替払）（A4）記入例（立替払）診療（調剤）報酬明細書（レセプト）の原本 ※受診者、診療月、医療機関ごとに請求してください。 ※診療（調剤）報酬明細書（レセプト）の入手ができない場合は、次の書類に医療機関等で証明を受けてください。診療報酬（領収）明細書［医科外来］（A4）診療報酬（領収）明細書［医科入院］（A4）診療報酬（領収）明細書［歯科］（A4）診療報酬（領収）明細書［調剤］（A4） ※「診療（調剤）明細書」では受付できません。領収書の原本
生血液の輸血を受けたとき	療養費支給申請書（立替払）（A4）記入例（生血）領収書の原本輸血証明書
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき	療養費支給申請書（治療用装具）（A4）記入例（治療用装具）領収書の原本保険医の証明書当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）治療用装具写真貼付台紙（A4）
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき	療養費支給申請書（はり・きゅう用）（A4）記入例療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（A4）記入例領収書の原本保険医の証明書
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき	療養費支給申請書（治療用装具）（A4）記入例（小児治療用眼鏡）領収書の原本保険医の作成指示書の写し、患者の検査結果
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき	療養費支給申請書（立替払）（A4）領収書の原本保険医の作成指示書の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等、支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）

提出期限	すみやかに
対象者	支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
備考	受診者、月、医療機関、薬局ごとに作成してください。

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
必要書類	療養費支給申請書（治療用装具）（A4）弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）領収書の原本
弾性着衣の種類	弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	一度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。療養費の支給は1回のみ（治療後に再発した場合は、再度支給対象となります）

海外で病気やけがをしたとき

必要書類	海外療養費支給申請書（A4）記入例（海外療養費）様式A［医科］（A4）様式B［医科］（A4）様式C［歯科］（A4）国際疾病分類表領収書の原本海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し　※業務以外で渡航した場合海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書　※必要に応じて提出していただく場合があります。
提出期限	すみやかに
対象者	海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
備考	給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。

入転院をするのに歩けないとき

必要書類	移送承認申請書・移送届（A4）記入例 ※医師の証明を受けて提出し、事前に当組合の承認を受けてください。領収書の原本領収金額の内訳および費用算出根拠を確認できる資料
必要書類	移送費支給申請書（A4）記入例領収書の原本領収金額の内訳および費用算出根拠を確認できる資料
提出期限	すみやかに
対象者	病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
備考	医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。移送の目的である療養が保険診療として適切であること療養の原因である病気やけがにより移動困難であること緊急その他やむを得ないこと

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